Relato de Caso Clínico:
Manejo de Sintomas Climatéricos e Psiquiátricos com Cannabis Medicinal
Quando a Terapia de Reposição Hormonal é formalmente proscrita pelo risco oncológico e a farmacoterapia psiquiátrica convencional começa a cobrar um alto preço cognitivo, como resgatar a qualidade de vida no climatério?
Este caso clínico expõe o dilema de uma paciente de 53 anos encurralada entre os sintomas climatéricos, o sofrimento neuropsiquiátrico e o risco de iatrogenia pelo uso crônico de benzodiazepínicos. Em um cenário onde as condutas clássicas esbarram em contraindicações e efeitos adversos, a cannabis medicinal deixa de ser uma alternativa marginal e se impõe como uma ferramenta neurofarmacológica racional: seria a modulação do sistema endocanabinoide a chave para restaurar a homeostase do organismo e viabilizar uma desprescrição segura?
Identificação do Paciente:
Idade e Sexo: Paciente do sexo feminino, 53 anos.
Queixa Principal e Quadro Clínico:
A paciente relata perda de energia, alterações de memória, insônia, perda de libido e ocorrência de fogachos (calores) ocasionais.
História da Moléstia Atual (HMA):
A paciente possui diagnóstico psiquiátrico de transtorno ansioso depressivo estabelecido há 2 anos.
Houve piora do quadro psíquico associada à entrada na menopausa e ao luto decorrente da perda de seu pai durante a pandemia de COVID-19.
Há o levantamento da hipótese de que os sintomas de déficit cognitivo e de memória possam ser iatrogênicos (medicamentosos), visto que o uso crônico de clonazepam (Rivotril) por mais de um ano causa déficit cognitivo, e após dois anos aumenta em quatro vezes o risco de desenvolvimento de demência, somado ao fato de que a nortriptilina (Pamelor) também prejudica a cognição.
Histórico Médico e Cirúrgico Pregresso:
- Tireoidectomia prévia devido a um adenocarcinoma papilífero.
- Histórico de ressecção de nódulo mamário benigno (suspeito na época, classificado como Bi-Rads 4) com retirada de tecido mamário ao redor marcado por fios. O resultado histopatológico evidenciou hiperplasia atípica na mama.
Medicamentos em Uso:
- Nortriptilina (Pamelor) 50mg, em uso há 2 anos.
- Clonazepam (Rivotril) 2mg, em uso há 2 anos.
- A paciente é naive (nunca usou) para tratamentos com cannabis.
Desafio Terapêutico e Discussão do Caso:
- Contraindicação Hormonal: A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) não é indicada para esta paciente devido aos riscos associados ao câncer de mama, especialmente em virtude do diagnóstico prévio de hiperplasia atípica e cirurgia mamária.
- Alternativas Não-Hormonais: Para o controle específico dos fogachos e irritabilidade, pode-se cogitar o uso de medicamentos fitoterápicos (como Klimakthell ou Ormona 500mg).
- Objetivos com a Cannabis Medicinal: O objetivo principal é melhorar os sintomas relatados (insônia, ansiedade, memória) e possibilitar a redução e o eventual desmame dos psicotrópicos atuais (Rivotril e Pamelor).
Racional e Benefícios do Uso da Cannabis Medicinal neste Cenário:
Foco no Canabidiol (CBD): A estratégia inicial recomendada é a prescrição de um extrato predominantemente rico em CBD. O uso do CBD visa tratar principalmente o transtorno de ansiedade, a irritabilidade e a insônia da paciente, promovendo bem-estar geral.
Controle Indireto de Sintomas: Ao diminuir o estresse, o nervosismo e a ansiedade através do uso do CBD, nota-se que os fogachos também tendem a melhorar, pois estão diretamente relacionados a esses gatilhos emocionais.
Preservação Cognitiva: A terapia com cannabis é sugerida como uma via para estabilizar o quadro ansioso e permitir o desmame futuro do clonazepam (Rivotril), retirando assim os fatores medicamentosos que estão prejudicando a cognição da paciente.
Titulação Lenta e Segura (Start low, go slow): Sugere-se iniciar com doses baixas de CBD (ex: 3 a 6 mg no primeiro dia, fracionados em 2 a 3 tomadas), aumentando a dose a cada 4 a 7 dias para diminuir as chances de efeitos colaterais.
Cautela com o THC: Considerando que a paciente não tem histórico de uso de cannabis, a introdução imediata de THC é considerada arriscada. O uso concomitante de THC e benzodiazepínicos (Rivotril) em pacientes não adaptados pode aumentar o risco de quedas noturnas.
Introdução Futura de THC/CBN: Num segundo momento, após o início com CBD, pode-se avaliar a necessidade de introduzir THC em doses muito baixas e cautelosas (0,5 a 1 mg por dia), ou o uso de CBN, caso a insônia permaneça refratária ou para auxiliar especificamente nas fases mais difíceis do desmame do clonazepam.
O desmame do antidepressivo (nortriptilina) é considerado secundário neste momento e deverá ser reavaliado posteriormente, não sendo o foco principal no início da terapia com canabinoides.
