Relato de Caso Clínico:
Insônia Grave e Dor Crônica Central em Paciente com Transtorno Dissociativo, TEPT Complexo e Polifarmácia — O Racional da Titulação de CBD e Introdução de CBN
1. Perfil e Identificação do Paciente
Quadro Clínico e Neuropsiquiátrico: Quadro psiquiátrico complexo compatível com Transtorno Dissociativo Crônico (Transtorno Dissociativo de Identidade - TDI vs. Outro Transtorno Dissociativo Especificado - OSDD) associado a Transtorno de Estresse Pós-Traumático Complexo (TEPT-C).
Quadro de Dor Crônica: Síndrome de Dor Crônica Central (Fibromialgia).
2. Histórico Farmacológico e Polifarmácia
Benzodiazepínico: Clonazepam 2 mg à noite (uso crônico estendido desde a infância).
Moduladores de Humor e Dor: Duloxetina e Pregabalina.
Terapia Canabinoide em Uso: Óleo de Cannabis Full Spectrum rico em CBD (concentração de 200 mg/mL, THC < 0,3%).
Posologia: 4 gotas pela manhã (~16 mg de CBD) e 15 gotas à noite (~64 mg de CBD), perfazendo um total diário de 80 mg de CBD.
3. Queixa Principal e Apresentação Clínica Recente
Insônia Grave, Progressiva e Refratária: A paciente evoluiu recentemente com deterioração acentuada da arquitetura do sono.
Impacto Sistêmico: A privação de sono gerou efeito cascata, com piora expressiva nos escores de dor (exacerbação do quadro fibromiálgico), elevação dos níveis de ansiedade e prejuízo grave no funcionamento global.
4. Desafio Clínico e Discussão Terapêutica
Ajuste da Janela Terapêutica do CBD (Efeito Bipfásico): O CBD possui uma resposta dose-dependente e bipfásica no ciclo sono-vigília. Em determinados perfis de sensibilidade ou em faixas de dosagem submáximas para aquele indivíduo, o CBD pode exercer efeito estimulante/promotor da vigília (alerting effect), o que explica a piora paradoxal ou manutenção da insônia.
Restrição de THC em Quadros Dissociativos: Devido à complexidade psiquiátrica (histórico de dissociação e trauma), o uso de THC em doses moderadas ou altas é desaconselhado no momento inicial pelo risco de alteração do estado de consciência e descompensação dissociativa.
5. Racional Terapêutico e Proposta de Intervenção com Canabinoides
Readequação do Aprazamento do CBD:
Reajustar a titulação do CBD noturno ou fragmentar a administração introduzindo uma dose no final da tarde, preparando a latência do sono e reduzindo a hiperativação simpática antes do horário de deitar.
Avaliar a troca da marca/formulação do extrato caso a resposta permaneça atípica, garantindo o perfil do Certificado de Análise (CoA).
Introdução do Cannabinol (CBN):
O CBN é o fitocanabinoide de escolha para o manejo da insônia em pacientes com fragilidade psiquiátrica. Ele possui elevado poder indutor do sono e sedativo, mas com um potencial de alteração cognitiva/psicotrópica significativamente menor que o do THC.
Estratégia Posológica: Manter o suporte de CBD (ou reajustá-lo) e associar um extrato de CBN Isolado ou uma formulação combinada (CBD + CBN) na tomada noturna para promover indução e manutenção do sono profundo.
Associação do Canabigerol (CBG) e Adjuvantes:
O CBG pode ser considerado para redução da ansiedade pré-sono e modulação tônica, por atuar no aumento dos níveis endógenos do neurotransmissor GABA e na redução da pressão arterial/estresse.
Recomenda-se associar a suplementação de Magnésio no período noturno como suporte neurológico complementar.
